溃疡性结肠炎(UC)多在20～40岁时发病,病程多超过6周,具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受累范围和炎症程度有关,可伴有不同程度的全身症状、关节、皮肤、眼、口、肝胆等肠外表现。溃疡性结肠炎诊断缺乏金标准,主要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析。因此,溃疡性结肠炎的鉴别诊断问题日益引起临床医师的重视。
1.急性感染性肠炎
各种细菌感染,如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点 (如不洁食物史或疫区接触史),急性起病常伴发热和腹痛,具有自限性 (病程一般数天至1周,一般不超过6周);抗菌药物治疗有效;粪便检出病原体可确诊。
2.阿米巴肠病
有流行病学特征,果酱样粪便,结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行,间以外观正常的黏膜,确诊有赖于粪便或组织中找到病原体,非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断。高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效。
3.肠道血吸虫病
有疫水接触史,常有肝脾大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。
4.其他
肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎 ( 包括假膜性肠炎 )、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎和人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染合并的结肠病变应与溃疡性结肠炎鉴别。还需注意,结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变,如不符合溃疡性结肠炎的其他诊断要点,常为非特异性,应认真寻找病因,观察病情变化。
5.溃疡性结肠炎合并难辨梭状芽孢杆菌 (Clostridium difficile, C.diff) 或 CMV 感染
重度溃疡性结肠炎或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者,出现难以解释的症状恶化时,应考虑到合并 C.diff 或 CMV 感染的可能。确诊 C.diff 感染可行粪便毒素试验 ( 酶联免疫测定毒素A和毒素B)、核苷酸 PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。确诊 CMV 结肠炎可予结肠镜下活检行 H-E 染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和 CMV DNA 实时荧光定量 PCR。特征性的内镜表现和外周血 CMV DNA 实时荧光定量PCR>1200 拷贝/mL时,临床上要高度警惕CMV 结肠炎。
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