经胸与经食管超声心动在二尖瓣脱垂亚区分区中的应用研究
颜艳
摘 要：目的 探讨超声心动图在诊断二尖瓣脱垂中的应用价值，特别探讨超声心动图对二尖瓣脱垂疾病的诊断以及二尖瓣脱垂部位的定位。方法 对2010年1月～2015年3月我院52例超声心动图诊断并手术证实的二尖瓣脱垂患者的二维超声、M型超声及彩色多普勒血流显像资料进行回顾性分析，对比术前超声心动图对二尖瓣脱垂的诊断与手术所见。 结果 52例二尖瓣脱垂患者，前叶病变25例，后叶病变20例，双叶病变7例，误诊1例，诊断符合率为98.07%。结论 超声心动图对二尖瓣脱垂疾病的诊断及定位脱垂部位具有很好的应用价值。
关键词：超声心动图；二尖瓣脱垂；二维超声；M型超声；彩色多普勒血流显像
中图分类号：R654.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.052
文章编号：1006-1959（2018）08-0149-03
Value of Echocardiography in the Diagnosis of Mitral Valve Prolapse
YAN Yan
（Department of Special Inspection，the Fourth Peoples Hospital of Zigong，Zigong 643000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To explore the value of echocardiography in the diagnosis of mitral valve prolapse，especially the diagnosis of mitral valve prolapse and the location of mitral valve prolapse.Methods Retrospective data of two-dimensional ultrasound，M-mode ultrasound， and color Doppler flow imaging in 52 patients with mitral valve prolapse diagnosed by surgery and echocardiography from January 2010 to March 2015 in our hospital，the analysis and comparison of preoperative echocardiography on the diagnosis and operation of mitral valve prolapse.Results Among 52 patients with mitral valve prolapse，there were 25 anterior leaf lesions，20 posterior leaf lesions，7 double-leaf lesions，and 1 misdiagnosis.The diagnostic coincidence rate was 98.07%.Conclusion Echocardiography has a good application value in the diagnosis of mitral valve prolapse and positioning of prolapsed parts.
Key words：Echocardiography；Mitral valve prolapse；2-D ultrasound；M-mode ultrasound；Color Doppler flow imaging
心臟瓣膜病中，关闭不全性疾病类，四个瓣膜中二尖瓣最常见，原因除了风湿性，还有二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）这一常见原因，发病率高达5%左右。在美国，二尖瓣脱垂发病率仅次于风湿性二尖瓣关闭不全心脏病，而跻身为二尖瓣反流的最常见原因。青春期后发病率较高，女性为男性两倍。中老年人群中二尖瓣脱垂的发病率为6%～8%，年龄增大发病率也随之增高。因此，二尖瓣脱垂的诊断非常重要，超声心动图具有无创性、操作简便、成像速度快等特点，能很好的显示二尖瓣脱垂的形态和结构，为临床诊断提供信息。现将本院2010年1月～2015年3月经胸外科手术证实的二尖瓣脱垂的术前超声诊断资料进行回顾性研究，探讨其应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年1月～2015年3月自贡市第四人民医院超声心动图检查诊断为二尖瓣脱垂成人患者52例，其中男性21例，女性31例，年龄19～72岁， 平均年龄（51.3±7.6岁）。
1.2仪器与方法 应用GE Vivid7或Logic 5心脏彩色超声诊断仪经胸体表探头，频率1～5 MHz，患者左侧卧位，常规扫查胸骨旁左室长轴切面、心底短轴切面、左室短轴二尖瓣瓣口水平切面、左室短轴乳头肌水平切面，心尖四腔心切面、二腔心切面，着重观察二尖瓣二维（2DU）及彩色多普勒图像（CDFI），需要时患者仰卧位，双脚屈膝踩在床上，腹部放松，这时将探头置于剑突下，扫查剑下左室长轴切面、剑下心底短轴切面、剑下左室短轴二尖瓣瓣口水平切面、剑下左室短轴乳头肌水平切面，剑下四腔心、二腔心切面，多切面多角度观察二尖瓣二维及彩色多普勒图像，从而清晰地显示二尖瓣瓣叶及其附属结构的二维改变和二尖瓣反流情况，然后对怀疑二尖瓣脱垂病变者取二尖瓣M型曲线，必要时用连续波多普勒（CW）对二尖瓣反流进行血流分析。将收缩中晚期或整个收缩期二尖瓣叶向左房侧移位，超过瓣环水平大于2 mm诊断为二尖瓣脱垂。
2 结果
52例二尖瓣脱垂患者中误诊1例，诊断符合率为98.07%，其中前叶病变25例，后叶病变20例，双叶病变7例，二尖瓣反流程度在中度以上为40例，二尖瓣反流程度轻度为12例。
3 讨论
二尖瓣脱垂是指由于二尖瓣和/或附属结构，包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及其附着处的心室壁发生病变，导致二尖瓣瓣叶在收缩期超过瓣环水平而脱入左房，伴或不伴二尖瓣关闭不全[1]。二尖瓣装置由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分室壁等构成，其中任一部分的解剖结构或功能异常均可导致二尖瓣脱垂（见图1）。较早的传统分类是根据有无原发病分为原发性MVP和继发性MVP。后来根据有无症状分为症状型MVP和无症状型MVP。
图1 箭头示二尖瓣后叶脱垂
二尖瓣脱垂的超声心动图有其特征性表现。二维超声：二尖瓣叶收缩期向左房侧移位，超过瓣环水平2 mm。对这一点并不难诊断，然而对脱垂部位精确定位，以便指导外科手术就需要进一步分析。传统的解剖学观点认为：二尖瓣仅由前叶和后叶两部分组成，其中前叶相对长而窄，后叶相对短而宽，但前后叶面积大致相同[2]。因此按传统的解剖学观点二尖瓣脱垂分为前叶脱垂、后叶脱垂和双叶脱垂。Carpentier等[3]根据二尖瓣叶最新的解剖结构研究进展将二尖瓣叶进一步划分为八个亚区，即前叶分为外侧区（A1）、中间区（A2）、内侧区（A3）三个扇叶亚区，后叶分为外侧区（P1）、中间区（P2）、内侧区（P3）三个扇叶亚区，以及前外交界融合处（C1），后内交界融合处（C2）[4]。以二尖瓣瓣口水平短轴为例（见图2）。
图2 二尖瓣瓣口水平切面分区
较传统解剖学划分二尖瓣前、后叶方法，二尖瓣叶亚区八结构划分法对于二尖瓣脱垂的临床诊断具有更为重要的意义，可以更好地指导外科医生进行瓣膜修复成形术[5]。根据国内、外研究及文献报道，各亚区标准切面如下[6]：①心尖五腔心切面（在心尖四腔心切面基础上探头往上倾斜打出主动脉）显示A1和P1；②心尖四腔心及胸骨旁左室长轴切面显示A2和P2；③短四腔心切面（在心尖四腔心切面基础上探头向下倾斜打出冠状静脉窦）显示A3和P3；④胸骨旁左室短轴二尖瓣口水平从外向内顺次显示C1，A1、P1，A2、P2，A3、P3和C2，见图3。
二尖瓣脱垂除以上二维表现外，还可见腱索断裂，是二尖瓣脱垂的常见病因。左心室长轴切面、心尖四腔心或二腔心切面可见观察到失去腱索牵拉的瓣口，以及断裂的腱索端收缩期甩入左心房，舒张期又甩回左室，或者残端短的仅在左心室内摆动，实时仔细观察瓣下断裂的腱索随心室舒、缩舞动，呈“甩鞭样” （见图4）。断裂的腱索常呈现为点状或纤细条索样稍强回声，不仔细观察容易漏诊。检查时，发现二尖瓣回声改变符合二尖瓣脱垂的超聲表现时，就要仔细观察有无断裂的腱索，因为大多数二尖瓣脱垂患者常是腱索断裂导致的，如果发现了断裂的腱索，这样就更加肯定我们的诊断，这一点是很重要的超声思维。
图4 箭头示断裂的二尖瓣腱索
二尖瓣脱垂M型超声显示收缩中晚期或整个收缩期二尖瓣曲线CD段下移，呈“吊床”样（见图5）。二维超声对判断二尖瓣瓣膜脱垂范围及部位的误差是存在的，尤其是对小范围交界区脱垂和双瓣叶脱垂，因此我们还需要掌握二尖瓣脱垂的彩色多普勒的超声特点，进一步准确定位二尖瓣脱垂部位，指导心胸外科医生手术。其彩色多普勒表现：二尖瓣脱垂致使瓣叶对合不良，往往引起较大量的二尖瓣反流，研究表明，78%的脱垂患者二尖瓣反流程度在中度及以上[7]。由于瓣叶脱垂时前后叶对合线不在一个平面上，反流束是呈偏心性，见图6，沿瓣叶脱垂的对侧走形，一定要观察反流束起源处血流方向，这个方向是不变的，而不是观察反流束中段或末段的血流方向，因为这些血流方向是可变的，只有辨清反流束起始处血流方向才能准确定位脱垂部位，否则对脱垂部位易判断错误。前后叶同时脱垂时，反流束可以是中心性的，所以不能说二尖瓣脱垂时反流束一定是偏心的。当二尖瓣前后叶交界处脱垂时，反流束走向是平行于二尖瓣环，这时在左室短轴二尖瓣瓣口水平，可以观察到平行的反流束。二尖瓣脱垂引起的反流束为明显偏心性时，反流严重程度、面积和范围常被低估，这时应仔细观察心脏大小以及反流束最小截面积、宽度综合判断。当二尖瓣大量反流时，左房内往往探及颜色很亮的花色反流束。反之，当二尖瓣上有中度以上偏心性反流，当我们在左房内发现颜色很亮的花色反流束，即使范围不大，我们也应该仔细观察二尖瓣有无脱垂，这往往是我们判断二尖瓣脱垂的逆行性方法，这又是另一个很重要的超声思维。二尖瓣脱垂患者连续波多普勒放于二尖瓣左房侧可探及收缩期高速湍流信号。
综上所述，只有掌握了二尖瓣脱垂的二维、M型、彩色多普勒、连续波多普勒的超声特征，以及两点重要的诊断二尖瓣脱垂的超声思维，才能提高超声心动图对二尖瓣脱垂疾病的诊断价值。超声的无创、无痛苦、重复率高、诊断准确率高，为临床诊断和外科手术定位提供了重要依据，特别是Carpentier等二尖瓣叶分区法为我们科室和胸心外科医生达成的共识，更加准确的定位二尖瓣脱垂病变部位，对提高手术成功率均有重要的临床意义。
参考文献：
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[8]王开立，李燕.100例二尖瓣脱垂患者超声心动图分析与研究[J].青岛医药卫生，2014，46（5）：342-343.
收稿日期：2018-1-12；修回日期：2018-1-25
编辑/成森
