子宫腺肌病辨治心得

腺肌症 子宫

赵瑞荣+庞保珍+庞清洋+等

关键词：子宫腺肌病；肾阳虚；脾虚；痰湿血瘀；阳和汤

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.035

中图分类号：R273.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0113-03

子宫腺肌病（adenomysis）是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。中医古籍中没有“子宫腺肌病”的病名记载，其类似症状、病因病机、辨证论治的描述，散见于“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病证中。西医目前对本病治疗效果不够理想，中医治疗有自身的独特优势。现将我们治疗子宫腺肌病的辨治心得介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾阳虚是子宫腺肌病的根本病机

子宫腺肌病患者主要症状有：经量增多、经期延长，逐年加剧的进行性痛经，痛经常在经前1周开始持续到月经结束，或有月经中期出血、疼痛，首先表现为月经不调，故该病应属于月经病范畴。月经产生是女子发育成熟后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象，其中与肾的关系最为密切。《素问·上古天真论篇》对月经与胎孕的来源、形成及有无等明确指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……帝曰：有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。此虽有子，男子不过

通讯作者：庞保珍，E-mail：pangbaozhen@sina.com

尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”这里阐明了女子有子的因素：第一是肾气的强与弱，第二是天癸的至与否，第三是任脉的通与涩，第四是冲脉的盛与衰。肾藏精，主生殖而为作强之官，是元阴元阳之根蒂，是伎巧之所出，只有肾的真阴真阳充沛，肾气旺盛，火暖水温，才能促进天癸至，任脉畅通，太冲脉盛，保证月经按时来潮，此时“阴阳和，故能有子”。肾为天癸之源、冲任之本、气血之根，肾与胞宫相系，肾为五脏阴阳之本，肾通过多渠道、多层次、多位点对月经的产生发挥主导作用，所以《傅青主女科》谓“经本于肾”，“经水出诸肾”。可见，天癸成熟是月经产生的前提。肾主藏精，肾精通过经脉滋养冲任。精血同源，精可化生为血，精充则血盛，而血为月经的物质基础。冲任之本在肾，若先天肾气不足或后天损伤肾气，致精不化血，冲任血海匮乏，可发生闭经、月经后期、月经过少、不孕等；肾气虚，封藏失职，冲任不固，可致月经先期、月经过多、崩漏等。若肾阴虚，精血不足，冲任血虚，血海不能按时由满而溢，可致月经后期、月经过少、闭经、月经稀发。

若肾阳虚，命门火衰，冲任失于温煦，下不能暖宫，胞宫虚寒，可致子宫腺肌病之宫寒不孕、经久不愈，寒凝逐年加剧，故出现逐年加剧的进行性痛经。肾阳虚，兴奋施泄功能减退，则子宫腺肌病可使患者性欲减退、排卵障碍而不孕。又血失温运而迟滞成瘀，

血瘀阻碍生机，加重肾虚，出现肾虚血瘀，导致子宫腺肌病，瘀血阻滞胞宫和胞脉，血不归经，则经期延长、经量增多；肾阳虚衰，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，故经乱无期、出血量多或淋漓不尽。月经所重在精血，精血属阴，故又称阴精、阴血，而阴的化生离不开阳，《素问·阴阳应象大论篇》有“阳生阴长、阳杀阴藏”。元阴元阳是人身立命之本，“阳统乎阴”，“阳主阴从”，“人生立命全在坎中一阳”，“坎中一阳”即肾阳，为人身阳气之本，立命之根[1]。虽阴阳互根，阴阳平衡，但阳是主导，故肾阳虚是子宫腺肌病的根本病机。

1.2 脾虚是子宫腺肌病的重要病机

脾胃为后天之本，气血生化之源；主运化，主中气，其气主升，具有统摄血液、固摄胞宫之权。脾气健运，血循常道，血旺而经调。胃主受纳，为水谷之海，乃多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶于阳明”之说。胃中水谷盛，则冲脉之血盛，月事以时下。脾阳不振，运化失职，水湿流注下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫，形成子宫腺肌病。若脾气虚弱，中气不足，统摄无权，冲任亏虚而不固，可出现月经过多、崩漏；若脾气虚而下陷，也可见月经过多、崩漏。临证见子宫腺肌病患者多有不同程度的脾虚现象，故脾虚是子宫腺肌病的重要病机。

1.3 痰湿血瘀为子宫腺肌病之标

《灵枢·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·上古天真论篇》有“肾者主水”。肾阳者，职司气化，主前后二阴，有调节水液代谢的作用。若肾阳虚，气化不利，水液代谢失常，水液停聚而成痰湿，痰湿阻络，气血瘀阻，造成痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，不能启动氤氲乐育之气，造成子宫腺肌病。脾主运化水湿，脾气虚衰，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰；肾阳偏虚，火不暖土，脾土更虚，不能运化水湿、通调水道，聚液成痰，痰湿阻塞胞脉而致血不归经，致经期延长、经量增多。《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”另外，津血相依，同源异类，血瘀内阻，可致津液输布失常，化生湿浊。如《灵枢·百病始生》言：“其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅”，“凝血蕴里而不散，津液涩渗。”《灵枢·刺节真邪》曰：“水道不通……此病荥然有水。”唐容川认为“血积既久，亦能化为痰水”。瘀血湿浊互结造成子宫腺肌病，导致冲任、子宫瘀血阻滞，新血不安，血不归经，经期延长、经量增多；离经之瘀血时聚时散，可见出血时多时少、时出时止，或崩闭交替，反复难止。肾阳虚，血失温煦及由肾阳虚所致瘀血湿浊久居不散，不通则痛，故出现逐年加剧的进行性痛经、不能摄精成孕。

血、水、气三者流动不息，一旦停留，必然相互影响，故瘀阻之处常有水湿停滞。《女科经纶》引武叔卿所言：“痞一癥二，曰血曰食，而不及痰饮，何也？盖痞气之中，未尝无饮，而血癥、食癥之内，未尝无痰。则痰食血，未有不因气病而后形病。故消积之中兼行气、消痰、消瘀之药为是。”验之临床，子宫腺肌病绝大部分是血瘀、湿浊、痰饮相兼而成，而痰湿血瘀又是由肾脾阳虚所致。因肾有阴阳二气，为水火之宅，五脏的阴阳皆以肾阴肾阳为根本，故笔者认为肾阳虚是子宫腺肌病的根本病机，脾虚是子宫腺肌病的重要病机，由肾脾阳虚引起的血瘀、湿浊、痰饮是不可忽视的病理产物，而血瘀湿浊痰饮互结所致的子宫增大为标。

2 治疗

2.1 阳和汤治本

阳和汤出自王维德《外科证治全生集》，为治阴疽之祖方。阴疽者精血本虚，阳气衰弱，毒痰凝结，血滞不通，与笔者认为子宫腺肌病的病机类似。寒为阴邪，其性凝滞，易伤阳气。若阳气虚弱，失于温煦推动，人体气血津液运行受阻，则阳虚阴寒之病随生。《素问·调经论篇》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”故笔者认为应辨证与辨病相结合，以温补肾脾之阳治其本，利湿化痰祛瘀治其标，方宜选阳和汤加减。基本方：熟地黄30 g，肉桂（去皮，研粉）3 g，麻黄2 g，鹿角胶9 g，芥子6 g，生姜炭2 g，甘草3 g，紫石英30 g，紫河车12 g，淫羊藿15 g，菟丝子12 g，白术12 g，益母草9 g。方中重用熟地黄味厚滋腻，以温补营血，配血肉有情之鹿角胶，以生精补髓、养血壮阳、强壮筋骨。两药合用，“补之以味”，既养血，又补阳，以治其本。生姜炭为苦温之品，入血分，温经散寒；肉桂为辛甘大热之品，功擅补火助阳散寒。两药合用，温通经脉、破阴回阳，“温之以气”，则“阴得阳生而泉源不绝”。麻黄散寒宣通、发越阳气、开腠祛邪；芥子辛温气锐，性善走散，搜剔皮里膜外以消痰散结。二药可助姜、桂以散寒凝。麻、芥、姜、桂诸温药合用，又可制熟地黄、鹿角胶之滋腻，使补而不滞，滋而不腻，有“益火之源，以消阴翳”之意。王维德《外科证治全生集》也明确指出：“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此。”加甘草则解毒和药；紫河车、紫石英壮督脉、温肾阳、填精益髓，《神农本草经》谓紫石英有“主心腹咳逆邪气，补不足”之功；淫羊藿、菟丝子温补肾阳、调理冲任；白术为补气健脾之主药；益母草活血化瘀。全方共成温肾健脾、温阳补血、填精补血治本为主，佐以散寒活血、化痰除湿治其标之剂。子宫腺肌病就全身而言，常见阳虚寒凝、经血不足、痰血瘀滞的症状体征；就局部而言，妇科检查子宫为均匀性增大或有局限性结节隆起，表面与阴疽相类，而关键在于两者病机一致，故予阳合汤治疗效佳。

加减：子宫增大明显者，加皂角刺、穿山甲；嗜睡乏力者，加人参、黄芪；痰多者，加川贝母；形寒畏冷重者，加制附子；瘀血重者，加三棱、莪术；兼见烦躁易怒、乳房胀痛者，加柴胡；便秘者加肉苁蓉。

2.2 关于麻黄、肉桂、炮姜的应用

《外科证治全生集》载阳和汤“主治骨槽风、流注、阴疽……及漫肿无头，平塌白陷，一切阴凝等证”，在论述阴疽治法时指出：“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。”对于子宫腺肌病的治疗，笔者体会此三味药，的确“酷暑不可缺一”，是此方治疗该病能有卓效的奥妙，也是一般治法不能使增大子宫缩小、结节消失取得良效的症结所在。

2.3 关于剂量配伍

《外科证治全生集》在论述阴疽治法中指出：“照方治，无不愈。如增减，定无功效。”笔者体会以原方加味，或以原方比例配伍加味疗效较好。

2.4 主张侧重经期用药

经期用药有因势利导之妙，侧重经期用药效果较好，平时应酌情用药调理。

2.5 忌单纯攻伐治标，宜温阳消癥以治本

本病多发于40岁以上经产妇，此时肾气渐虚，若单纯攻伐则伤正，尤其损及肾阳，使病情加重，故宜“养正积自除”。温阳扶正是治本之法。通过温补肾阳，调整内分泌功能，特别是提高黄体功能，从根本上消癥以治本。气血运行，有赖于阳气的温煦推动，阳气既可推动气血运行，又有助于瘀血、痰湿的消散，阳气虚弱则无力行血化痰而致痰、瘀，同时阳气尤其肾阳有利于人体水湿的正常排泄，所以，温补肾阳是治疗子宫腺肌病的有利措施。

2.6 注意养生保健

在通过药物治疗的同时，还应注意平日的养生保健。如适量运动，以快步走、微出汗为佳；合理膳食，应进食血糖指数低的碳水化合物，减少脂肪与单糖的摄入；控制体质量，不食减肥药，以适量运动与合理膳食来控制体质量为佳；生活起居规律，尤应避免过于熬夜；保持心理平衡，身心同治，以提高疗效。

3 典型病例

患者，40岁，2007年4月6日初诊。进行性加剧痛经6年，每值经期腹痛剧烈而不能工作，需卧床休息，经色黯红夹血块，经量增多，经期延长，曾用少腹逐瘀汤、桂枝茯苓丸等治疗无效。刻诊：时值经前，肛门坠胀，平素面色少华，腰酸肢冷，腿软乏力，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄、一二日一行，性欲低下，带多质稀，体胖，舌体胖大，舌质淡、有多个小紫点，苔薄白略腻，脉沉细迟。妇科检查：子宫呈均匀性增大，伴有局限性结节隆起，质硬而有压痛。B超示：子宫体积偏大，子宫肌层回声不均匀。查：血CA125 55 U/L。西医诊断：子宫腺肌病。中医辨证：肾脾阳虚，痰湿瘀血互结。以温肾健脾、温阳补血、填精补血治本为主，佐以散寒活血、化痰除湿治其标。予阳和汤加味：熟地黄30 g，肉桂（去皮，研粉）3 g，麻黄2 g，鹿角胶9 g，芥子6 g，生姜炭2 g，甘草3 g，紫石英30 g，紫河车12 g，淫羊藿15 g，菟丝子12 g，白术12 g，益母草9 g。6剂，每日1剂，水煎服。

2007年4月13日二诊：诉服上药第1剂后月经来潮，腹痛明显减轻，经色红，3剂后经量增多，后渐少。为巩固疗效，嘱每次经前2～3 d开始以上方连服10剂，腹痛逐渐消失，经期、经量逐渐正常。6个月后随访，经期、经量正常，痛经消失。2007年10月10日复查B超示：子宫体积正常大小，肌层回声基本正常。查血CA125 18 IU/L。

按：本案乃肾脾阳虚导致瘀血痰饮互结于子宫所致，属本虚标实证。瘀血痰饮互结，使子宫定期藏泻功能失调，致月经不调。行经期瘀血痰饮互结，“不通则痛”，且使新血不能归经，经期延长、月经量多；另一方面，当过多经血下泄后重伤气血，子宫冲任“不荣则痛”，且血虚致血运迟滞，又加重瘀血，故方中配以温补营血之血肉有情之品，“补之以味”，通过养血滋润干枯之瘀血，利于活血祛瘀，因干枯之瘀血非滋润则难以祛除。患者腰酸肢冷、腿软乏力、食欲不振、脘腹胀满、大便溏薄，乃肾脾阳虚之候。肾阳虚，兴奋施泄功能减退，故见性冷淡。总之，本案乃肾脾阳虚为本，血瘀、湿浊、痰饮互结致子宫增大为标，故以温补肾脾之阳治其本，利湿、化痰、祛瘀治其标，以阳合汤加减获得满意疗效。

参考文献：

[1] 张存悌.中医火神派探讨[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：35.

（收稿日期：2013-07-31；编辑：梅智胜）